Zoeken | Site-navigatie | Extra onderdelen (sidebar)

Pijn meten op de IC

26 maart 2012 door Boukje Dijkstra

Vroegtijdige herkenning en behandeling van pijn is één van de thema’s die in het VMS veiligheidsprogramma aan de orde komt. Ook in de herziene NVIC-richtlijn ‘Analgesie en sedatie voor volwassen patiënten op de intensive care’ komt dit thema aan bod. Beoordeling van pijn als ‘fifth vital sign’ is van belang voor de keuze van de behandeling en de evaluatie daarvan. Daarnaast kan de ernst en het verloop van de toestand van de patiënt bewaakt worden en kan het systematisch meten van pijn leiden tot een verbetering van de pijnbehandeling in de klinische situatie.

IC-patiënten worden behandeld en beademd krijgen vaak sedativa en analgetica. Deze middelen beschermen patiënten tegen stressvolle handelingen en schadelijke stimuli op de IC, zoals mondzorg, bronchiaal toilet, het geven van wisselhouding, mobiliseren en medische procedures. Deze stressfactoren kunnen, wanneer ze niet behandeld worden, leiden tot pijn, agitatie en motorische onrust. Dit kan nadelig zijn voor de patiënt: stress leidt tot een verhoogde activiteit van het sympathisch systeem en een toegenomen zuurstofverbruik, bij patiënten met onvoldoende reserves kan dit schadelijk zijn. In een onderzoek van Puntillo et al. (2001) bleken patiënten op de IC matige tot ernstige pijn te ervaren.

Momenteel bestaat meer aandacht voor meetinstrumenten om de mate van sedatie, agitatie en pijn te meten. De daaruit voortvloeiende pijn-, sedatie- en agitatiescores vormen de basis voor protocollen voor de toediening van sedativa en analgetica. In een onderzoek naar het gebruik van meetinstrumenten voor pijn en agitatie en de daaropvolgende behandeling verminderde de incidentie van pijn (63% vs 42%) en agitatie (29% vs 12%). Deze resultaten gingen gepaard met een afname van de beademingsduur (Chanques et al., 2006).

De meest gebruikte meetinstrumenten voor de beoordeling van pijn in de acute zorg zijn de Visueel Analoge Schaal (VAS) en de Numeric Rating Scale (NRS). De VAS bestaat uit een lijn van 10 cm met beschrijvingen van pijn aan beide uiteinden, waarop ‘0’ wordt beschreven als ‘geen pijn’ en ‘10’ als ‘ergst denkbare pijn’. De NRS vraagt patiënten om de mate van pijn aan te geven op een schaal van 0 tot 10, waarbij ‘0’ staat voor ‘geen pijn’ en ‘10’ voor de ‘ergst denkbare pijn’.

Het VMS Veiligheidsprogramma adviseert het gebruik van de NRS bij volwassen patiënten die in staat zijn te communiceren. Volgens Puntillo et al. (2001) zijn de VAS en NRS niet bruikbaar bij patiënten die niet reageren, zoals dat vaak het geval is bij IC-patiënten. Bij deze patiënten is observatie van gedrag en fysiologische reacties mogelijk de enige informatie waarop de pijnbehandeling gebaseerd kan worden. In de NVIC-richtlijn wordt gebruik van een pijnmeetinstrument aanbevolen bij IC-patiënten, bij gesedeerde patiënten kunnen de Behavioural Pain Scale (BPS) en de Critical-Care Observation Tool (CPOT) gebruikt worden.

De CPOT, afgeleid van de BPS en de Pain Algorithm Intervention Notation (PAIN), bevat vier indicatoren van pijn: gezichtsuitdrukking, beweging van het lichaam, spierspanning (beoordeling van passieve bewegingen) en acceptatie van de beademing als de patiënt beademd wordt of beoordeling van het stemgeluid bij patiënten die niet geïntubeerd zijn. De BPS is alleen te gebruiken bij patiënten die beademd worden, de CPOT is ook bij niet-beademde patiënten af te nemen.

De CPOT is ontwikkeld door Gélinas et al. op basis van literatuuronderzoek naar eerder ontwikkelde valide pijnmeetinstrumenten voor volwassen IC-patiënten (2004) en dossieronderzoek naar observeerbare gedrags- en fysiologische kenmerken die mogelijk wezen op pijn (2008). De resultaten zijn vervolgens in (focusgroep)interviews voorgelegd aan IC-verpleegkundigen en intensivisten (2008).

Deze initiële CPOT is beoordeeld op inhoudsvaliditeit, om te bepalen of met de verschillende items ook daadwerkelijk pijn gemeten wordt, en voorgelegd aan IC-verpleegkundigen en intensivisten. Op basis van deze laatste beoordeling is uiteindelijk besloten fysiologische parameters, zoals mean arterial pressure (MAP), hartfrequentie, ademhalingsfrequentie en zuurstofsaturatie niet op te nemen in de CPOT, omdat deze parameters niet specifiek op pijn wijzen. In een onderzoek van Arroyo-Novoa (2008) werd wel een lichte stijging van fysiologische parameters gevonden bij geïntubeerde patiënten die uitgezogen werden. Deze stijging van bloeddruk en hartfrequentie kan echter door meer factoren veroorzaakt worden zoals hoesten, discomfort, hypoxie en angst. Ook uit andere onderzoek blijkt dat fysiologische indicatoren niet betrouwbaar zijn (Payen et al., 2001) en kunnen leiden tot onderschatting van de pijn (Ferguson et al., 1997). Cade (2008) heeft in haar review geen sterke evidence gevonden die het gebruik van fysiologische parameters ondersteunt om pijn vast te stellen. Verandering van fysiologische parameters kan ook wijzen op andere onderliggende aandoeningen, hemodynamische instabiliteit of veroorzaakt worden door toediening van medicatie.

De Franse CPOT en Engelse versie van de CPOT zijn door Gélinas et al. (2006 en 2007) in verschillende onderzoeken op validiteit, betrouwbaarheid en bruikbaarheid beoordeeld. Recent is de CPOT in Zweden gevalideerd door Nürnberg Damström et al. (2011) en in Spanje onderzocht door Vázquez et al. (2011).

Bij diep gesedeerde patiënten op de IC is het meten van pijn gecompliceerder. Hoe dieper een patiënt gesedeerd is, hoe lager hij scoort op de observatieschaal. Dit betekent echter niet dat de pijn afwezig is.

Daarnaast is het onderscheid tussen pijn, discomfort en angst niet altijd makkelijk te maken, zeker wanneer de communicatie verstoord is, zoals bij geïntubeerde patiënten. Ook Cade (2008) noemt het onderscheid tussen pijn en agitatie in sommige gevallen lastig. Het CPOT-item ‘Rusteloos’ wordt omschreven met: ‘Trekken aan tube, proberen te gaan zitten, bewegen van ledematen/ zichzelf slaan, geen opdrachten uitvoeren, uithalen naar personeel, proberen uit bed te klimmen.’ Hier zijn wel overeenkomsten te vinden met de RASS-scores 1, 2 en 3, waarbij de patiënt onrustig of (zeer) geagiteerd gedrag vertoont (RASS 1: ‘onrustig (angstig, maar bewegingen niet agressief of krachtig)’; RASS 2: ‘geagiteerd (regelmatig niet doelgerichte bewegingen, afwerende reacties)’; RASS 3: ‘zeer geagiteerd (trekt aan of verwijdert catheter(s) of tube, agressief gedrag)’). Onderzoek naar verbanden tussen toediening van sedativa en analgetica en sedatie- en CPOT-scores kan hier antwoord op geven.

Als afkappunt wordt een CPOT-score van 2 of 3 geadviseerd, wel wordt verder onderzoek geadviseerd. Er wordt weinig beschreven over de consequenties van CPOT-scores ≥2, alleen Vázquez et al. (2011) adviseren toediening van een bolus analgetica voorafgaand aan pijnlijke handelingen. Ook in de VMS praktijkgids wordt pijnbehandeling geadviseerd wanneer patiënten pijn hebben bij bewegen, hoesten of doorademen. Over het gebruik van de CPOT in de IC-praktijk is nog weinig geschreven, zoals geschikte meetmomenten: na verzorging, in rust, bij draaien, bij mobiliseren of bij uitzuigen?

Share

Reacties

2 Reacties to “Pijn meten op de IC”

randa schreef:

Geachte

Ik ben 3de jaars student en ik zoek voor mijn eindwerk over pijn verminderen bij de verzorging van 2de graads brandwonden meer informatie over de CPOT pijnschaal en de PBS schaal , zou u mij meer info kunnen geven?

Alvast bedankt

Vriendelijke groeten

Randa Meeus

Tamara schreef:

Beste heer,mevrouw,

Ik ga mijn kwaliteitsopdracht over de CPOT houden. Zou u mij misschien wat meer informatie over de CPOT kunnen geven?

Alvast bedankt.

Met vriendelijke groet,

Tamara de Vries

Reageer

*